Lungenembolie klinische Leitlinien im Jahr 2015

Lungenembolie klinische Leitlinien im Jahr 2015

Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie - Bayerisches Ärzteblatt Lungenembolie klinische Leitlinien im Jahr 2015 Lungenembolie – Wikipedia


Leitliniengerechte Behandlung der Lungenembolie – ESC-Update

Die tiefe Venenthrombose mit oder ohne Lungenembolie zählt mit einer jährlichen Inzidenz von ein bis zwei Erkrankungen pro 1. Die Inzidenz der tiefen Venenthrombose steigt mit zunehmendem Alter deutlich an. Die Lebenserwartung der Patienten nach tiefer Venenthrombose ist im Vergleich zur Normalbevölkerung deutlich eingeschränkt. Das gilt insbesondere für Patienten mit einer idiopathischen Thrombose ohne Begleiterkrankungen als Triggerfaktoren. Im Durchschnitt ist die Lebenserwartung ohne begleitende Krebserkrankung nach tiefer Venenthrombose um fünf Jahre vermindert [3].

Die Leitlinie wird derzeit wieder in einer interdisziplinären Kommission überarbeitet, die Erstellung des Textes ist noch nicht ganz abgeschlossen. Mit einer Publikation kann Ende dieses Jahres oder Anfang gerechnet werden. Eine klinische Untersuchung und Anamneseerhebung sind hierzu allein nicht ausreichend.

Der erste Schritt in der Diagnose sollte die Einschätzung einer klinischen Wahrscheinlichkeit darstellen. Die klinische Wahrscheinlichkeit wird am besten anhand von Scores, zum Beispiel dem Wells-Score [14], eingeschätzt Tabelle. Der Wells-Score wurde in Studien überprüft und validiert. Die Einschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit mit diesem Score sollte vor allen anderen diagnostischen Tests bzw.

Untersuchungen erfolgen und eigens dokumentiert werden. Bestimmung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer tiefen Venenthrombose nach Wells. Wahrscheinlichkeit für eine tiefe Venenthrombose gering. Bei niedriger klinischer Wahrscheinlichkeit und normalen D-Dimer-Werten ist keine weitere Thrombosediagnostik erforderlich [4]. Im Gegensatz dazu sollte bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit kein D-Dimer-Test durchgeführt werden. Der nächste Schritt in der Diagnostik ist die Kompressionssonografie.

Mithilfe der Kompressionssonografie kann in der Regel eine tiefe Venenthrombose festgestellt bzw. Die Kompressionssonografie soll auch Lungenembolie klinische Leitlinien im Jahr 2015 Unterschenkelvenen miteinbeziehen. Hier unterscheiden sich die deutschen Empfehlungen deutlich von den Empfehlungen der US-amerikanischen Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der tiefen Venenthrombose [8], die nur eine Empfehlung zur Untersuchung der proximalen Venen ab Level der Vena poplitea abgibt.

Die Sensitivität und Lungenembolie klinische Leitlinien im Jahr 2015 für eine tiefe Venenthrombose beträgt für die proximalen Venen 94 bzw. Das Ergebnis des Kompressionsultraschalls muss ausreichend und für spätere Untersucher nachvollziehbar dokumentiert werden.

Die Phlebografie hat heute ihren Stellenwert in der Diagnostik der tiefen Venenthrombose verloren und ist nicht mehr generell verfügbar. Sie hat nur noch eine Bedeutung bei speziellen Indikationsstellungen, zum Beispiel bei sonografisch nicht eindeutig abgrenzbarer Rezidivthrombose und zur Vorbereitung eines rekanalisierenden Eingriffs.

Stehen bildgebende Verfahren, zum Beispiel im Rahmen eines Wochenenddienstes im Krankenhaus, nicht zur Verfügung, dann sollte bei Verdacht auf tiefe Venenthrombose und hoher klinischer Lungenembolie klinische Leitlinien im Jahr 2015 mit einer therapeutischen Antikoagulation begonnen werden. Bei Verdacht auf Lungenembolie gilt hinsichtlich der Bestimmung der klinischen Wahrscheinlichkeit und der D-Dimere das Gleiche wie bei Verdacht auf eine tiefe Venenthrombose.

Bei einer Lungenembolie ist es wichtig, zwischen hämodynamisch stabilen und instabilen Patienten zu unterscheiden. Bei einer idiopathisch, nicht getriggerten Venenthrombose sollte man an ein Malignom als auslösenden Faktor denken. Bei deszendierenden Thrombosen, insbesondere bei jüngeren Patienten, sollten Fehlbildungen der Venen bzw. Die Abklärung einer Thrombophilie ist erst dann sinnvoll, wenn sich daraus therapeutische Konsequenzen ergeben, zum Beispiel eine Entscheidung über die Dauer der Antikoagulation.

Die Diagnostik einer Rezidivthrombose ist in der Regel wesentlich schwieriger als bei einem Erstereignis.

Dies gilt insbesondere dann, wenn die Rezidivthrombose im zuvor betroffenen Venensegment auftritt. Hilfreich für die Diagnose ist hier Lungenembolie klinische Leitlinien im Jahr 2015 nachvollziehbare Dokumentation des Erstbefundes und eine Ultraschalldiagnostik nach Beendigung der Antikoagulation. Die therapeutische Antikoagulation sollte unmittelbar nach Diagnosestellung beginnen. In der publizierten Leitlinie [4] konnte auf die NOAKs noch nicht eingegangen werden, ihre Bedeutung in der Therapie wird in der Neufassung der Leitlinie, die derzeit in Bearbeitung ist, gewürdigt.

Der Zielbereich der INR sollte zwischen 2,0 und 3,0 eingestellt sein [5]. Die therapeutische Antikoagulation sollte drei bis sechs Monate nach Auftreten der tiefen Venenthrombose fortgeführt werden. Kürzere Behandlungsdauern sind mit einem deutlich höheren Risiko für eine Rezidivthrombose vergesellschaftet [11]. Nach drei bis sechs Monaten muss entschieden werden, ob die therapeutische Antikoagulation beendet werden kann bzw. Die Entscheidung, ob eine therapeutische Antikoagulation dauerhaft in Erwägung gezogen werden muss, ist davon abhängig, ob es sich um eine getriggerte oder idiopathische Thrombose handelt.

Bei getriggerten Thrombosen kann die Antikoagulation in aller Regel beendet werden. Auch bei idiopathischen distalen Thrombosen Unterschenkelvenen kann die Antikoagulation beendet werden. Bei ideopathischen proximalen Thrombosen kann in Abhängigkeit von einer Risiko-Nutzenabwägung Blutungsrisiko, Rezidivrisiko eine dauerhafte Antikoagulation in Erwägung gezogen werden. Bei einer zweiten idiopatischen tiefen Venenthrombose wird das Rezidivrisiko als sehr hoch eingeschätzt.

In diesen Fällen kann ebenfalls unter Abwägung des Blutungsrisikos, Lungenembolie klinische Leitlinien im Jahr 2015, eine dauerhafte Antikoagulation in Absprache mit dem Patienten durchgeführt werden. Für die Therapie der Lungenembolie beim stabilen Patienten gelten die gleichen Grundsätze, Lungenembolie klinische Leitlinien im Jahr 2015.

Pharmako-mechanische Thrombektomieverfahren werden erst in der Neuüberarbeitung der Leitlinie entsprechend gewürdigt. Eine systematische Lyse ist bei tiefer Venenthrombose wegen der massiven Blutungsrisiken nur die Betriebskosten auf Krampfadern in den Beinen Ausnahmefällen indiziert, Lungenembolie klinische Leitlinien im Jahr 2015.

Sie sollten daher möglichst frühzeitig zur Anwendung kommen und bleiben in der Regel iliofemoralen Thrombosen vorbehalten. Eine Phlegmasia coerulea dolens ist ein insgesamt sehr seltenes Krankheitsbild. Beim instabilen Patienten mit Lungenembolie kann eine systemische Thrombolyse oder alternativ eine operative Thrombektomie und kathetergestützte Therapieverfahren angewendet werden.

Bei stabilen Patienten mit Lungenembolie können in Abhängigkeit von der Rechtsherzbelastung rekanalisierende Verfahren in Erwägung gezogen werden, stabile Patienten ohne Rechtsherzbelastung werden therapeutisch antikoaguliert.

Ausnahmen sind die Patienten, die über massive Schwellungen und starke Schmerzen im betroffenen Bein klagen, bei denen eine kurzfristige Hochlagerung des Beines notwendig ist. In aller Regel kann die Thrombosetherapie ambulant erfolgen. Eine stationäre Behandlung ist nur erforderlich, wenn schwere Begleiterkrankungen dies notwendig machen.

Wichtig bei ambulanter Thrombosetherapie ist die Überwachung des Patienten und die Gewährleistung einer durchgängigen therapeutischen Antikoagulation. Bei Patienten mit Lungenembolie, die eine stabile Kreislaufsituation und keine oder nur geringe Rechtsherzbelastung aufweisen, kann die Behandlung der Lungenembolie ambulant erfolgen [4]. Die Kompressionstherapie soll neben einer Minderung der Schwere des postthrombotischen Syndroms auch die Akutsymptome der tiefen Venenthrombose lindern.

Eine längerfristige Kompressionsbehandlung mit einem Druck zwischen 30 und 40 mmHG kann die Inzidenz eines postthrombotischen Syndroms um etwa die Hälfte reduzieren [4, 29]. In neuer Zeit haben Publikationen von Kahn [6, Lungenembolie klinische Leitlinien im Jahr 2015, 7] diese Therapieregime erschüttert. Bei genauerer Analyse der randomisierten kontrollierten Studie RCT zeigt sich jedoch, dass in der Kompressionsstrumpfgruppe die Compliance hinsichtlich des Tragens der Strümpfe relativ schwach ausgeprägt war und deshalb die Ergebnisse verfälscht sind.

Für die tiefe Venenthrombose in der Schwangerschaft gelten die gleichen Prinzipien wie bei jeder tiefen Venenthrombose. Der Verdacht sollte soweit abgeklärt werden, dass eine therapeutische Entscheidung erfolgen kann. Scores zur Erfassung der klinischen Wahrscheinlichkeit in der Schwangerschaft sind nicht getestet und ein Anstieg der D-Dimere ist im Verlauf einer Schwangerschaft physiologisch. Auch in der Schwangerschaft ist die Kompressionssonografie das Diagnostikum der Wahl.

Die therapeutische Antikoagulation sollte sofort beginnen und mit niedermolekularem Heparin NMH erfolgen. Vitamin-K-Antagonisten sind während der Schwangerschaft kontraindiziert. Die Antikoagulation mit NMH sollte mindestens sechs Wochen postpartal fortgeführt werden, Lungenembolie klinische Leitlinien im Jahr 2015, da in dieser Zeit ein besonders hohes Rezidivthromboserisiko besteht.

Bei Tumorpatienten besteht in der Regel sowohl ein erhöhtes Blutungs- als auch ein erhöhtes Rezidivrisiko. Die therapeutische Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin sollte drei bis sechs Monate lang erfolgen [4]. Etwa ein bis vier Prozent aller tiefen Venenthrombosen manifestieren sich als Arm- und Schultervenenthrombosen.

In einem Drittel der Fälle gehen sie mit einer Lungenembolie einher. Die Therapie orientiert sich an der Therapie tiefer Beinvenenthrombosen [12, 13], Lungenembolie klinische Leitlinien im Jahr 2015. Die Behandlungsdauer sollte mindestens drei Monate betragen [4]. Armvenenthrombosen bei liegenden zentralvenösen Kathetersystemen werden ebenfalls analog der Beinvenenthrombose behandelt.

Bei Muskelvenenthrombosen spricht für eine therapeutische Antikoagulation, dass in bis zu sieben Prozent eine symptomatische Lungenembolie auftreten kann. Die optimale Dauer der Antikoagulation ist unklar. Das Literaturverzeichnis kann beim Verfasser angefordert oder im Internet unter www, Lungenembolie klinische Leitlinien im Jahr 2015. Der Autor erklärt, Lungenembolie klinische Leitlinien im Jahr 2015, dass er keine finanziellen oder persönlichen Beziehungen zu Dritten hat, deren Lungenembolie klinische Leitlinien im Jahr 2015 vom Manuskript positiv oder negativ betroffen sein könnten.

Die Diagnostik einer tiefen Venenthrombose mit oder ohne begleitende Lungenembolie erfolgt zunächst durch Bestimmung der klinischen Wahrscheinlichkeit mit Hilfe eines Scores, empfohlen ist hier der Wells-Score. Alternativ kann eine empirische Einschätzung durchgeführt werden. Bei hoher klinischer Wahrscheinlichkeit sollte eine Kompressionssonographie erfolgen, bei Verdacht auf Lungenembolie ist die pulmonale CT-Angiografie das Diagnostikum der Wahl.

Das Therapieregime gilt auch für den stabilen Patienten bei Lungenembolie. Die Dauer der therapeutischen Antikoagulation sollte drei bis sechs Monate umfassen, danach Reevaluation des Patienten und Entscheidung über die Beendigung oder Fortführung der Antikoagulation in Abhängigkeit von der persönlichen Situation, den Wünschen und der Risikokonstellation des Patienten.

Bei instabilen Patienten mit Lungenembolie muss eine sofortige Rekanalisation erfolgen. Diagnostik und Therapie der Venenthrombose und der Lungenembolie.

Wahrscheinlichkeit für eine tiefe Venenthrombose gering In Ergänzung zur Bestimmung der klinischen Wahrscheinlichkeit kann die D-Dimere bestimmt werden. Therapie der Venenthrombose und Lungenembolie Antikoagulation Die therapeutische Antikoagulation sollte unmittelbar nach Diagnosestellung beginnen. Kompression Die Kompressionstherapie soll neben einer Minderung der Schwere des postthrombotischen Syndroms auch die Akutsymptome der tiefen Venenthrombose lindern.

Tiefe Venenthrombose und Lungenembolie in besonderen Situationen Schwangerschaft Für die tiefe Venenthrombose in der Schwangerschaft gelten die gleichen Prinzipien wie bei jeder tiefen Venenthrombose. Tumorpatienten Bei Tumorpatienten besteht in der Regel sowohl ein erhöhtes Blutungs- als auch ein erhöhtes Rezidivrisiko. Thrombose der Arm- Lungenembolie klinische Leitlinien im Jahr 2015 Schultervenen Etwa ein bis vier Prozent aller tiefen Venenthrombosen manifestieren sich als Arm- und Schultervenenthrombosen, Lungenembolie klinische Leitlinien im Jahr 2015.

Zusammenfassung Die Diagnostik einer tiefen Venenthrombose mit oder ohne begleitende Lungenembolie erfolgt zunächst durch Bestimmung der klinischen Wahrscheinlichkeit mit Hilfe eines Scores, empfohlen ist hier der Wells-Score. Gemeinsam für die Freiberuflichkeit!

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Die wichtigsten prädisponierenden Faktoren sind: Die abrupte Zunahme des pulmonal-arteriellen Widerstandes führt zu einer rechtsventrikulären Dilatation und Funktionseinschränkung mit Abfall des kardialen Auswurfs und Entwicklung einer peripheren Schocksymptomatik. Die klinische Prognose der akuten LE wird entscheidend vom Vorhandensein einer Hypotension beziehungsweise einer kardiogenen Schocksymptomatik geprägt. Das Vorliegen einer akuten Lungenarterienembolie kann mit klinischen Score-Systemen erfasst werden; der sogenannte PESI-Score ermöglicht zusätzlich eine Aussage über die Tage-Mortalität und erscheint deshalb besonders gut geeignet Tabelle, Lungenembolie klinische Leitlinien im Jahr 2015.

Bei den apparativen diagnostischen Verfahren steht die hochauflösende Computertomographie möglichst als Multidetektor-CT im Zentrum — insbesondere in Kombination mit der transthorakalen Echokardiographie zur Beurteilung der hämodynamischen Situation des Patienten. Dahingehend ist Varizen Ursachen von Krankheiten Lungenperfusions-Ventilationsszintigraphie deutlich in den Hintergrund getreten.

Die pulmonale Angiographi e als früherer Gold-Standard über Pulmonal-Katheter bleibt speziellen Fragestellungen und klinischen Situationen zum Beispiel hämodynamisches Monitoring bei intrapulmonaler, thrombolytischer Therapie vorbehalten Foto. Die apparative Diagnostik wird komplettiert durch eine Kompressions-Ultraschalluntersuchung des venösen Systems der unteren Extremitäten zum Nachweis beziehungsweise Ausschluss weiterer Quell-Thrombosen.

Zum Nachweis beziehungsweise Ausschluss von Thrombosen im Becken und abdominell-venösen System muss teilweise zusätzlich auch eine Computertomographie mit Kontrastmittelgabe erfolgen. Bei Patienten ohne Schocksymptomatik sollte bei niedriger und intermediärer klinischer Wahrscheinlichkeit zunächst ein D-Dimer-Test durchgeführt werden, der bei positivem Befund zu einer CT-Angiographie führt. Dahingehend kann bei hoher Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer akuten Lungenarterienembolie der Nachweis direkt über die CT-Angiographie erfolgen Grafik 2, Lungenembolie klinische Leitlinien im Jahr 2015.

Klinisch werden die akuten Lungenarterienembolien entsprechend ihres Mortalitätsrisikos in hoch, intermediär und niedrig eingeteilt.

Die Behandlung in der Akutphase besteht zunächst in der unmittelbaren Gabe von unfraktioniertem oder niedermolekularem Heparin oder auch Fondaparinux körpergewichtsadaptiert. Die orale Antikoagulation sollte so früh wie möglich danach begonnen werden.

Die Therapiedauer sollte individuell gewählt werden, aber mindestens zwischen drei und sechs Monaten liegen. Eine thrombolytische Therapie mit Alteplase, Reteplase oder Tenecteplase bleibt Patienten mit ausgeprägter Lungenarterienembolie und Hypotension beziehungsweise kardiogener Schocksymptomatik vorbehalten und wird insbesondere in den intermediären Stadien der Lungenarterienembolie weiterhin kontrovers diskutiert.

Dabei muss für diese Patienten ein intrakranielles Blutungsrisiko von bis zu zwei Prozent bei der Entscheidung zum Beginn einer thrombolytischen Therapie immer in Betracht gezogen werden. Die chirurgische Thrombektomie der akuten Lungenarterienembolie bleibt speziellen Zentren und klinischen Situationen vorbehalten. Bei der Rezidivprophylaxe steht die Antikoagulation in der Regel mindestens drei bis sechs Monate, in Rezidivfällen jedoch auch langfristig im Vordergrund, Lungenembolie klinische Leitlinien im Jahr 2015 bei Kontraindikationen zur Dauerantikoagulation auch Sperrfilter CAVA-Filter infrarenal im Bauch beziehungsweise im Beckenvenensystem eingesetzt werden können.

Für Patienten mit sehr niedrigem Risiko und nur kleinen pulmonal-arteriellen Thromben wird nach sehr kurzem stationärem Aufenthalt zur Diagnostik inzwischen auch eine ambulante Weiterbehandlung mit konsequenter Lungenembolie klinische Leitlinien im Jahr 2015 Antikoagulation diskutiert.

Die Dauer-Antikoagulation hat zum Ziel, eine erneute Thrombembolie zu vermeiden, dies wurde bisher in den meisten Fällen mit Vitamin-K-Antagonisten durchgeführt, wobei in der Regel eine Dauer von drei Monaten empfohlen wird. Dies gilt allerdings nur für Patienten mit auslösenden Faktoren für eine tiefe Venenthrombose mit Lungenembolie zum Beispiel postoperativ, Immobilisation usw.

Für Lungenemboliepatienten ohne Hinweise für auslösende Faktoren ist die empfohlene Dauer der Antikoagulation nicht so klar. Karzinomerkrankungen stellen ebenfalls einen deutlichen Risikofaktor für Thrombembolien dar, auch hier muss eine individuelle Empfehlung zur dauerhaften Antikoagulation erfolgen. Bei einzelnen Karzinompatienten muss sogar eine Lungenembolie klinische Leitlinien im Jahr 2015, niedermolekulare Heparingabe zum Beispiel mit Dalteparin über Monate erfolgen.

Leider existiert kein ausreichend klinisch evaluierter Risk-Score für das individuelle Blutungsrisiko von Patienten unter Dauerantikoagulation. Allgemein akzeptierte Risikofaktoren sind:. In der Regel wird empfohlen, die Dauerantikoagulation auf drei Monate zu begrenzenum eine ausgewogene Balance zwischen Blutungsrisiko und der Verhinderung eines thrombembolischen Rezidivs zu erreichen.

Bei Patienten mit ungeklärter Thromb-embolie wird nach dem Lungenembolie klinische Leitlinien im Jahr 2015 eine lebenslange Dauerantikoagulation befürwortet. Dies kann eine Alternative sein, Lungenembolie klinische Leitlinien im Jahr 2015, wenn eine Dauerantikoaguation aufgrund des Blutungsrisikos des Patienten nicht möglich ist.

Ein spezielles Problem stellen Thrombembolien in der Schwangerschaft dar, da diagnostische und therapeutische Möglichkeiten eingeschränkt sind. In der Therapie werden niedermolekulare beziehungsweise unfraktionierte Heparine gewichtsadaptiert bevorzugt, Fondaparinux und Vitamin-K-Antagonisten sollten nicht eingesetzt werden. Etwa sechs Wochen nach der Geburt kann mit Vitamin-K-Antagonisten zur Rezidivprophylaxe fortgefahren werden, auch während der Stillzeit.

Eine thrombolytische Therapie der akuten Lungenembolie bleibt nur kritischen Patienten mit Schock-Symptomatik vorbehalten. Institut für Pharmakologie und Präventive Medizin, Mahlow. Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt besteht. Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, Bewertungen der chinesischen Patch von Krampfadern Sie registriert sein.

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Arch Intern Med ; MRI of pregnant patients for suspected pulmonary embolism: Acta Med Port ; MR imaging of pulmonary embolism: Eur Heart J ; Incidence of venous thromboembolism: Thromb Haemost ; Effectiveness of MR angiography for the primary diagnosis of acute pulmonary embolism: J Magn Reson Imaging ; Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: Right ventricular function in acute pulmonary embolism: J Am Soc Echocardiogr ; Diagnosen Diagnosedaten der Krankenhäuser Deutschland Tabelle.

Diagnostic accuracy of three-dimensional contrast-enhanced MR angiography at 3-T for acute pulmonary embolism detection: Int J Cardiol ; Alle Leserbriefe zum Thema.


Prof. Dr. med. Hans-Jörg Senn, St. Gallen: Tamoxifen nach DCIS - Pro's und Con's

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